אובדן כושר עבודה

משרד עו"ד איתי סמו מלווה מבוטחים אשר נפגעו ו/או חלו ועקב כך איבדו את כושר העבודה, באופן מלא או חלקי. הכוונה היא לכך שאין ביכולתם לעבוד ולהתפרנס בכבוד, בהתאם למשלח ידם טרם השינוי הבריאותי.

בספר משלי נאמר "לֹא לְעוֹלָם חֹסֶן" ואכן, אנשים עלולים ביום אחד לאבד את היכולת לעבוד ולהתפרנס. על האדם לדאוג לעתידו על מנת שיובטח לו קיום בכבוד, גם אם ימנע ממנו בשל מצב בריאותי בגין מחלה או תאונה, להמשיך בעבודתו.

בהינתן פגיעה בכושר העבודה יש לו לאדם כמה כיסויים אפשריים אשר אמורים להבטיח את עתידו וכלכלתו. המוסד לביטוח לאומי, קרן הפנסיה בה הוא מבוטח כשכיר וכן, חברת הביטוח הפרטית בה רכש פוליסה.

אובדן כושר עבודה – ביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי אמון על הזכות הראשונה והבסיסית לחיים בכבוד. ניתן להגיש תביעה לקבלת קצבת נכות בשל אובדן כושר עבודה. על מנת לקדם את התהליך יש להגיע לוועדה רפואית אשר תקבע את אחוזי הנכות הרפואית ולאחריה ועדה שתקבע את דרגת אובדן כושר העבודה.

באם נקבע שעקב הנכות האדם אינו מסוגל לעבוד או שיכולתו להשתכר ירדה ב- 50% לפחות, ונקבעה לו דרגת אי כושר באחד מהשיעורים האלה: 60%, 65%, 74% או 100%. (הסף הרפואי יהיה שונה כאשר התובע/ת מוגדרים כעובדים או לחילופין שיוגדרו כעקר/ת בית על ידי המוסד לביטוח לאומי).

כאמור, שיעורי הקצבה נקבעים בהתאם לאחוזי הנכות ודרגת אי הכושר שנקבעה בוועדה. במידה והפונה חולק על דרגת הנכות ו/או אי הכושר שנקבעו לו, הוא רשאי להגיש ערעור ולהיבדק ע"י ועדה רפואית לעררים אשר תדון בנכות ואי הכושר ובדרישות לקצבה. למידע על סכומי קצבת נכות כללית. לקריאה נוספת בנושא תביעות מול ביטוח לאומי

אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח פנסיוני (קרן פנסיה / ביטוח מנהלים) וביטוח פרטי

בישראל אמנם אין "חוק ביטוח אובדן כושר עבודה” אך קיימים הסכמים קיבוציים וצווי הרחבה במשק אשר מחייבים להתייחס לסוגייה. מדובר על רכיב בקרן פנסיה או בביטוח המנהלים אשר נועד להבטיח תשלום קצבה חודשית לחוסך, וזאת במקרה שלא יוכל להמשיך לעבוד ולהתפרנס עקב מצבו הבריאותי. על מנת להבטיח פרנסה גם בעת חלילה אובדן היכולת לעבוד, יש לוודא שהעובד מבוטח בפוליסה הכוללת סעיף של אובדן כושר עבודה.

למעשה, מתוך הסכום החודשי המופרש לביטוח הפנסיוני מועבר סכום מסוים לצורך ביטוח החוסך למקרה של אובדן כושר העבודה. גובה הסכום משתנה בהתאם למסלול שבוחר החוסך. ניתן לבחור ממגוון מסלולים בעלי משקל משתנה לרכיב החיסכון או לביטוח שארים והעובד רשאי לבחור את המסלול המתאים לו, ללא התערבות המעסיק.

חשוב להבין כי ביטוח פנסיוני הוא מוצר גנרי ויש לבחון היטב על מה חותמים, זאת על מנת לא להיות מופתעים ברגע האמת. לדוגמה: ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת קרן פנסיה מגן בדרך כלל רק מפני אובדן מוחלט של כושר עבודה, לעבוד בכל מקצוע שהוא המתאים לכישוריו. משמע שאם בעתיד יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד במקצוע הספציפי שבו הוא עוסק, אך יוכל לעבוד במקצוע אחר, הוא לא יהיה זכאי לקבל קצבת אובדן כושר עבודה.

לעומת זאת, הביטוח מפני אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים, בד"כ מכסה אובדן כושר לעבוד במקצוע הספציפי של המבוטח אך גם כל עבודה אחרת, גם אם יש ביכולתו לעסוק בה. לכן, בעת החתימה מומלץ לברר את היקף הכיסוי הביטוחי.

במקרים בהם המבוטח סובל ממחלה או מגבלה קיימת, העלולה להחמיר ולגרום לאובדן כושר עבודתו, חברות הביטוח נוטות להחריג את המחלה או הפגיעה. קרנות הפנסיה כוללות ביטוח של מחלה ידועה, אך הכיסוי נכנס לתוקף לאחר 60 חודשים (5 שנים) מיום ההצטרפות לקרן הפנסיה. בביטוח המנהלים בד"כ לא מבטחים אירועים הקשורים למחלה ו/או מגבלה קיימת, עם זאת ניתן להגיע להסכמה שהמקרה יכנס למסגרת הביטוחית אם כי בפרמיה גבוהה מאוד.

תהליך הגשת התביעה

על מנת לקבל פיצוי מחברות הביטוח יש להגיש תביעה מסודרת. מאחר שמדובר על גופים עסקיים זהו תהליך מורכב ולעיתים מתיש ומתסכל ומומלץ לעשות זאת בליווי מקצועי של עו"ד המתמחה בעבודה מול חברות הביטוח.

בשלב הראשון יש לאסוף את כל המסמכים הרפואיים העוסקים בסיבות לאובדן כושר העבודה, לרבות צילומים, בדיקות, אבחונים, וכד'. חשוב לפנות לרופאים מומחים בתחום הפגיעה על מנת לקבל חוות דעת וסיכומים רפואיים אותנטיים ומדויקים.

טרם הגשת התביעה חשוב לקרוא את הפוליסה או לתת לאיש מקצוע לקרוא אותה על מנת להבין היטב מה הזכויות, זאת על מנת להימנע מעוגמת נפש, מאחר שסביר להניח שחברת הביטוח לא תקל על התובע ותנסה למצוא פרצות לטובתה.

את התביעה יש להגיש בצורה מאורגנת ומדויקת וחשוב לעשות זאת בהקדם וקרוב עד כמה שניתן למועד הפגיעה או אובדן הכושר, על מנת לסיים את תהליכי הבדיקה ולקבל את הגמול במהירות.

חברות הביטוח, כמו כל גוף מסחרי, אינן ששות לשלם את הקצבאות והן תפעלנה על מנת להימנע לעשות זאת, במיוחד כאשר התיק הרפואי אינו מוצק ולכאורה משדר חוסר אמינות. לא פעם נוהגות חברות הביטוח לשלוח חוקרים מטעמן אשר תפקידם להוכיח כי המצב הרפואי והתפקודי אינו תואם את התביעה וכל זאת על מנת להוכיח שלא מגיעה לתובע קצבת אובדן כושר עבודה.

הפיצוי המקסימלי בביטוחי אובדן כושר עבודה לא יעבור את ה-75% מההכנסה, גם בביטוחים בקרנות הפנסיה וגם בביטוחים בחברות הביטוח.

חשוב להבין כי גם אם התביעה נדחתה זה עדיין לא אבוד. חלק גדול מתביעות שמונחות על שולחנות חברות הביטוח נדחות, לעיתים רבות על הסף וכלאחר יד. אסור להתייאש ויש לערער על החלטת החברה, במיוחד כאשר המקרה מובהק ואובדן הכושר אינו נתון לפרשנות. לא מעט חברות ביטוח חוזרות בהן מדחיית הבקשה ונאותות לשלם למוטב את זכויותיו עפ"י הפוליסה.

אם נתקלתם בקשיים אל מול חברות הביטוח, בין אם בביטוח פרטי או פוליסות הפנסיה או ביטוח מנהלים, חשוב מאוד לפנות לעו"ד המתמחה בעבודה אל מול החברות הללו, מכיר היטב את החוק, את ההסכמים הקיבוציים וצווי ההרחבה, עו"ד אשר ילווה אתכם באופן צמוד עד למיצוי הזכויות.