ביטוח סיעודי

משרדו של עו"ד איתי סמו מלווה ומייצג מגוון רחב של לקוחות, במסירות ומקצועיות, בתביעות בנושאי ביטוח סיעודי.

על מנת להבין את המשמעות והחשיבות של הביטוח הסיעודי, ראשית חשוב להבין מה הכוונה במונח סיעודי. חולה סיעודי הינו אדם הסובל מבעיות רפואיות קבועות ובלתי הפיכות המונעות ממנו לתפקד ונזקק לסיוע ועזרה בביצוע רוב הפעולות השגרתיות.

כל אדם רשאי לבטח את עצמו בביטוח סיעודי פרטי למקרה שיזדקק לסיוע וטיפול סיעודי, זאת בנוסף לזכאות לגמלת סיעוד הנקבעת בביטוח סיעוד בחוק הביטוח הלאומי. החוק מקנה גמלת סיעוד למי שהגיעו לגיל פרישה, בין אם מתגוררים בביתם או בדיור מוגן במחלקות עצמאיות, ונקבע שהם זקוקים לעזרה משמעותית בביצוע מרבית פעולות היומיום או להשגחה לשם שמירה על בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם.

מהי פוליסת ביטוח סיעודי פרטי

קיימות כמה וריאציות של פוליסות ביטוח סיעודי פרטי, פוליסה שנרכשה באמצעות סוכני ביטוח פרסונליים, פוליסה קולקטיבית שנרכשה מטעם ועדי עובדים או קבוצות מגובשות וביטוח סיעודי אחיד של קופות החולים. התנאים והזכויות של פוליסות הביטוח משתנים מחברה לחברה ומעוגנים במסגרת הסכם הפוליסה.

הפוליסה היא למעשה הסכם או התחייבות הדדית בה המבוטח מתחייב לשלם דמי ביטוח חודשיים, דהיינו פרמיה וחברת הביטוח מצידה מתחייבת לשלם למבוטח קצבה ותגמולים חודשיים בהתאם לתנאי הפוליסה, במקרה בו חלילה יהפוך המבוטח לסיעודי.

לא פעם המציאות הוכיחה כי אנשים יכולים להיקלע למצב סיעודי בכל גיל, עקב תאונה או מחלה, אך הסיכוי לכך עולה בצורה משמעותית עם הגיל. אמנם המדע מצליח להאריך את החיים, אך לעיתים אריכות חיים מגיעה עם האפשרות להפוך לסיעודי.

הקריטריונים להגדרת אדם כסיעודי

מבוטח יהיה זכאי לתשלום קצבה סיעודית במקרים של מצב בריאותי ותפקוד ירודים המוגדרים כ"תשישות נפש" שנקבעת ע"י רופא גריאטרי מומחה בתחום הסיעודי, או מצב בריאותי ופיזי ירודים בשל מחלה, תאונה או ליקוי בריאותי. נדרש להוכיח כי האדם אינו מתפקד בכוחות עצמו בהתאם למבחן תלות המכונה מבחן ADL.

המבוטח צריך להוכיח כי אינו מתפקד לפחות 50% בפעולות הבסיסיות שהן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים (עשיית צרכים) או להתנייד.

מבוטח שתביעתו התקבלה זכאי לקצבה החל מרגע בו הוגדר סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה שלו ולאחר תקופת ההמתנה שנקבעה ולכל אורך התקופה אשר נקבעה מראש בפוליסה. באופן עקרוני תגמולי הביטוח בפוליסת סיעוד ניתנים כגמלה חודשית  כפיצוי המשולם ישירות למבוטח, או כשיפוי כנגד הוצאה שהוציא המוטב, או תשלום ישירות לנותן שירות מטעם חברת הביטוח. במהלך קבלת תגמולי הביטוח המבוטח אינו נדרש להמשיך ולשלם פרמיה עבור הפוליסה.

כאשר מביטים על נושא תביעות הסיעוד מול חברות הביטוח מתקבל מצב עגום, בו מבוטחים רבים אשר במשך שנים ארוכות שילמו ממיטב כספם פרמיות ביטוח סיעודי, נאלצים, ברגע האמת, להתמודד עם דחיה של בקשת התביעה ובירוקרטיה מסועפת ונוקשה תוך כדי קבלת מענה לקוי ולעיתים מזלזל מחברות הביטוח. לשם כך, מומלץ שהמבוטח או בני משפחתו, יפנו לעו"ד המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי למיצוי הזכויות והתנהלות מיטבית אל מול חברות הביטוח.

הליך התביעה בנושא ביטוח סיעודי

מדובר על הליך מורכב ולא פשוט הן רגשית והן טכנית. לעיתים נראה כי חברות הביטוח מנסות להתיש את המבוטחים הזכאים לגמלה, עד שחלילה ילכו לעולמם או יחדלו ממאמציהם. תביעות רבות נדחות בשל מגוון סיבות כאשר הסיבות השכיחות הן:

  • פסילת ממצאי הרופא והחלטה כי המבוטח אינו עומד בקריטריונים לקבלת קצבה.
  • טענת חברות הביטוח להחרגות שונות: החברה יכולה לטעון כי המבוטח כלל אינו סיעודי ולא מתקיים מקרה ביטוח בהתאם להגדרה המילולית הכתובה בפוליסה.
  • המבוטח הפר את חובת הגילוי והסתיר מידע רפואי בשלב חתימה על הפוליסה.
  • נפסל בין אם בשל "מום מולד" שהוביל למצב הסיעודי, או "מצב רפואי קודם" אשר היה קיים טרם רכישת הפוליסה אך חברת הביטוח לא החריגה בזמן רכישת הפוליסה.
  • פסילת הבקשה בשל טענה כי המבוטח אינו עומד בקריטריונים בשל ממצאי חקירה סמויה שהתבצעה ונמצא שאינו דובר אמת, ועוד.

לא פעם מתקיים מצב אבסורדי בו אדם מוכר כזכאי לתגמולים מטעם גוף מסוים, קופ"ח וביטוח לאומי, אך לא נחשב זכאי לתגמולים מטעם חברת הביטוח בהתאם לפוליסת ביטוח סיעודי פרטית שבידו. פנייה לעו"ד תבטיח קריאה מדוקדקת של הפוליסה ואיתור פרצות במידה וקיימות והבנה מיטבית של הזכויות המגיעות בהתאם לפוליסה.

את התביעה מומלץ להגיש בצורה מסודרת ללא דופי וללא השמטה של פרטים, זאת על מנת לא להקל על חברות הביטוח אשר לעיתים מנסות להתנער מחובתן ולהבין היטב את הגדרת המונח המזכה בקצבה.

לאחר הגשת התביעה יגיע רופא מומחה מטעם חברת הביטוח לבדוק האם המבוטח נכלל בקריטריונים לזכאות, מדובר על מעמד לא פשוט למבוטח ולבני המשפחה ומומלץ לא לעבור אותו לבד.

גם אם תביעת הביטוח נדחתה, לא הכל אבוד ובאמצעות ליווי מקצועי של עו"ד המתמחה בנושא, מכיר את חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 על בוריו ובקיא ברגולציה של המפקח על חברות הביטוח, ניתן להצליח בתביעה אל מול אטימות המערכת ולהשיג את כל הזכויות והכספים שמגיעים למבוטח. פעמים רבות מדובר על פסילה "כלאחר יד"  ושלא בצדק ותביעה אל מול חברת הביטוח בערכאות משפטיות תבטיח את השגת הכספים המגיעים למבוטח.